跟着射频消融技艺的不断优化，射频消融照旧成为心房颠簸最迫切的导管介入调整身手。但对于部分复杂的房颤而言，单纯行环肺静脉消融不及以充分改善单次导管消融得胜率，绝大大量患者还需要针对心房接收基质立异计策。因此房颤触发与防守的基质之谜以及怎样提高房颤导管消融得胜率成为领域照看与推敲的热门。近日举办的第五届“儒交心学”国际心血管病学会议上性爱情感，南京医科大学第一从属病院陈明龙锤真金不怕火勾搭团队推敲心得和既往临床推敲，揭示了房颤发生与防守的基质之谜，并沟通了提高房颤导管消融得胜率的身手。

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房颤的发生与防守机制

肺静脉过甚前庭组织与心房颠簸（简称房颤）的发生、防守关系密切。肺静脉具有自行披发电行动的能力，其披发的电行动不错推崇为单个电位，亦可推崇为短阵或握续的多个电行动(肺静脉心动过速)，前者如传导至心房即推崇为房性早搏，后者则不错触发房颤发作或防守房颤。

肺静脉前庭（PVA）是肺静脉和左房交叉交融部位，局部肌纤维摆列芜乱，走行复杂，组织结构具有高度各向异性，激昂在该部位传导时更易出现传导延减弱传导紧闭，这种特殊的剖解结构决定此部位是颠簸能量传导和防守的迫切区域。

另外，肺静脉附进存在4个迷跑神经节，这些迷跑神经节同意以后，心房肌不应期责难，更容易引起颠簸能量传导。因此，房颤的发生基本连系在肺静脉前庭和肺静脉口部。

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图1 房颤的发生与防守表示图

传统房颤消融计策的启发

早年导管消融计策多是围绕肺静脉口部或者肺静脉前庭消融区域，包括左心房后壁，这对于阵发性房颤后果较好，但对于握续性房颤的得胜率并不令东谈主自得。因为从房颤病程的进展来看，从阵发性房颤到握续性房颤再到长程握续性房颤，心房的病变进度在逐步加剧，在房颤发生和防守机制中，肺静脉触发灶的比重在逐步下落，防守基质比重逐步增大。也即是说，阵发性房颤的战火基本上弥漫于肺静脉前庭区域，但是握续性房颤的战火照旧膨大到左心房嵴部。

针对握续性房颤的消融调整，不错从多年来国表里推敲中得出启示。领先，肺静脉前庭在房颤的防守中上演着迫切而显贵的变装。以前多项推敲涌现，在握续性房颤患者肺静脉口部行环肺静脉圮绝术的年得胜率为20%驾御，而在肺静脉前庭行环肺静脉圮绝术的年得胜率可擢升至50%驾御。

其次，除了环肺静脉圮绝之外的闲居消融可能是过度的，约50%的患者接受了过度消融。2017年一项使用新式消融用具行高质地环肺静脉圮绝术调整握续性房颤患者的推敲截止涌现，单纯高质地环肺静脉圮绝术的年得胜率为66.7%。另外多项推敲涌现，在环肺静脉圮绝术的基础上，从头其他区域的线性消融及闹翻电位消融，得胜率擢升并不通晓，而且手术期间延伸，术后的房速发生率也较高；5年随访截止涌现，单次消融得胜率仅为20%，屡次消融得胜率约为50%。

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图2 CPVI+Lines+CFE消融的得胜率

那么在握续性房颤患者中，哪些患者是单纯环肺静脉圮绝术（CPVI）的最好获益东谈主群？要是CPVI术后无法皆备得胜，仍需进行额外的消融调整，那么应该去哪些区域消融？这些都是值得咱们想考的问题。

正确基质立异提高房颤消融得胜率

跟着推敲的深入，咱们发现房颤和室性心律失常有访佛的“故事”，也即是说房颤和室性心律失常同样，也分为特发性和病感性的。所谓特发性，是指肺静脉入手/触发，肺静脉前庭防守的房颤。针对这类房颤，进行高质地的肺静脉圮绝术容易取得得胜。所谓病感性，是指左心房病变引起电学芜乱导致的房颤。针对此类房颤，除了进行高质地肺静脉圮绝术之外，还应该进行病变区域的消融，也即是基于电压标测的基质立异术。值得一提的是，心房病变会引起多项芜乱，一是电性芜乱导致房颤，二是机械功能芜乱导致血液涡流，三是内皮功能芜乱导致促凝情状，它们共同作用从而导致脑卒中，这是对于房颤导致脑卒中的最新意志。

按照这一想路，早期陈锤真金不怕火团队开展了STABLE-SR（CPVI Plus Electrophysiological Substrate Ablation in the Left Atrium during Sinus Rhythm）推敲，在进行CPVI消融后，通过窦律下的电压标测，秀雅出代表心房纤维化的低电区和窦律下的突出闹翻电位区域，针对这些存在局灶入手与飞速折返变成潜在危境的病态基质进行个体化、聘请性的消融。截止涌现，与传统的步进式消融计策比较，STABLE-SR的得胜率通晓提高。

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图3 STABLE-SR推敲截止

机理推敲发现，病变区域（低电压区）不仅与房扑通晓推敲，还与房颤高度推敲。因此，对于握续性房颤患者，在环肺静脉圮绝术后还应该对低电压区进行标测，作念相应的立异消融。

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图4 机理推敲涌现低电压区与房颤高度推敲

这项推敲发布之后引起了民众调养。STABLE-SR行为一个相对精确的个体化消融计策，被五大心律失常学会调和指南保举。意大利驰名的电生理巨匠Fiorenzo Gaita在述评中写谈：窦律下基质立异，是房颤调整历史上的迫切逾越，但需要多中心临床推敲考据。因此，接下来开展了多中心临床推敲对此调整计策进行考据。

推敲的RCT-1截止涌现，与传统的STEPWISE消融计策比较，STABLE-SR手术期间责难30min，X线曝光期间责难2 min，消融放电期间责难15 min，且得胜率有所升高。讲授此消融计策是可复制、可现实的瞎想身手。

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图5 STABLE-SR RCT-1推敲截止

这项临床推敲报谈发布以后，国际驰名电生理巨匠J.Paul Mounsey在述评中评价谈：房颤基质立异使房颤消融愈加奢睿，幸免了过度消融。也被ESC指南保举行为一个感性的消融计策。

基于RCT-1推敲未获取统计学阳性截止，接下来连续开展了STABLE-SR RCT-2多中心临床推敲。推敲中入组患者平均年事为60岁，STABLE-SR组和CPVI组的消融计策进一步安逸了个体化、精确化的消融计策理念，截止涌现，握续性房颤患者左心房健康者，单纯CPVI的得胜率为84.8%，左心房病变患者的仅为60.9%；STABLE-SR组得胜率高于CPVI组。说明依据基质的个体化消融计策着实好像使握续性房颤患者获益。

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图6 STABLE-SR RCT-2推敲过甚截止

从以上截止推测左房病变相对丰富的东谈主群接收基质立异消融计策可能获益更好，因此聘请老年阵发性房颤患者开展了STABLE-SR-Ⅲ推敲，这项推敲是世界多中心飞速对照推敲，入组患者平均年事70岁，左房病变为中等进度。截止涌现，CPVI+基质立异的得胜率比单纯CPVI高18%，而且左房有病变患者进行基质立异和不进行立异的得胜率的各异度更大。充分说明惟一基质病变比较丰富，阵发性房颤也能通过基质立异获益。海外巨匠在褒贬中信服了此项推敲，表示推敲东谈主员对潜在的病理生理机制进行了深切想考，这所以假定入手推敲的模板，也找到了获益的最适东谈主群。但是对于基质标测和消融现在也存在争议，比如疤痕怎样界说，怎样细目消融身手等，这均需要通过多中心临床推敲来考据。

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图7 STABLE-SR-Ⅲ推敲截止

小结

针对房颤患者基质立异推敲转头如下几个重心：

● 心房纤维化是房颤的迫切诱因

● 心房颠簸自己可反向促进心房纤维化

● 心房纤维化区域不错通过MRI图像模态来描绘，况兼不错滚动为电信号突出

● 针对纤维化区域的导管消融有助于提高房颤消融调整的总体得胜率

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不错说，基质立异是消融计策升华的一种灵验身手。具体而言，无论房颤类型怎样，惟一心房健康，仅需进行讲求的PVI；要是心房出现轻度或中度病变，则接收PVI勾搭基质立异可通晓获益；但是，若心房病变严重，则基质立异也难以带来益处。

 巨匠简介 

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陈明龙 锤真金不怕火

南京医科大学第一从属病院

锤真金不怕火，博士生导师，现任南京医科大学第一从属病院心内科副主任，南京医科大学第一临床医学院常务副院长；中华医学会心电生理与起搏分会副主任委员，中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员，中国医生协会心律学专科委员会常务委员，江苏省医学会心电生理与起搏分会侯任主任委员，江苏省医学会心血管病分会副主任委员，亚太心律学会会员分会主席，国际四大学会官方杂志JACC clinical electrophysiology，Journal of Cardiovascular Electrophysiology, Journal of Arrhythmia，HeartRhythm Case Reports编委，并行为亚太心律学会组长参与国际室性心律失常射频消融指南编写。频年来以第一作家或通信作家发表论文80余篇，其中被SCI收录30余篇。并曾有著作被心内科教科书Braunwald's heart disease援用1次，被好意思国和欧洲的《室性心律失常导管消融指南》各援用三次。曾荣获中华医学科技奖二等奖1项、栽培部科技逾越奖二等奖1项，江苏省科学技艺逾越奖一等奖1项、二等奖1项、江苏省医学新技艺引进奖一等奖3项、江苏省卫生厅新技艺引进异常奖1项、江苏省卫生厅新技艺引进一等奖1项。现在主握数项国际及国内大规模多中心临床推敲。

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